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Pour une assistance immédiate veuillez nous contacter directement au 819 370-3348 ou sur la ligne sans frais 1-888-340-3348 et un agent vous répondra. Pour toute urgence composer le 911 ou le 811 poste 2 pour Info Social.

DEMANDE D’OUVERTURE DE DOSSIER


Je fais une demande d’aide en tant que :

Employé
Conjoint/e
Enfant à charge

Je fais une demande d’aide pour:

Moi
Conjoint/e
Enfant

Type de rencontre souhaité :



Information sur le conjoint qui consulte (si applicable)

Nom :

Prénom :

Date de Naissance :

Information sur l’enfant qui consulte (si applicable)

Nom :

Prénom :

Date de Naissance :

Ajouter un enfant

Compléter pour ajouter un deuxième enfant (si applicable)

Nom :

Prénom :

Date de Naissance :


Information de l’employé admissible au PAE

Nom:

Prénom :

Date de Naissance :

Pour quel organisation ou entreprise travaillez-vous ?

Dans quel site de travail ou établissement particulier ?

Quel emploi occupez-vous ?

Quel est votre numéro d’employé ou de matricule :

Quel est votre statut d’emploi ?

TCR
TCT
TPR
TPO
TPT

Sur quel quart de travail ?

jour
soir
nuit
variable

Êtes-vous présentement en arrêt de travail ?

Oui
Non

Si oui, indiquer le motif :

Maternité/ congé parentaux
Sabbatique
Vacances
Tr. adaptation lié au travail
Problème de santé
Anxiété/ Dépression

Autre

Numéro de téléphone

Maison : Boite vocale autorisée

Cellulaire : Boite vocale autorisée

Travail : poste : Boite vocale autorisée


Adresse :*

no civique appartement rue

ville code postal pays


Information concernant votre demande de service

Selon les services couverts par votre entreprise, quel type de service désirez-vous ?

Services de psychothérapie ou autres professionnels

Psychologue, psychoéducateur ou travailleur social
Sexologue
Conseiller d’orientation
Nutritionniste


Services conseils (30 minutes d’informations)

Avocat
Notaire
Médiation familiale
Conseillers financiers
Conseiller en insolvabilité/Syndic

Motif de consultation

Dans le but de pouvoir déterminer le meilleur intervenant possible pour vous soutenir dans votre démarche, quel serait le motif de consultation ?


Lieu de consultation souhaité ?



Indiquer un 2e choix:

Quels sont vos disponibilités ?

jour
soir (après 17h)
variable

Si variable bien vouloir spécifier:

Avez-vous une préférence pour l’intervenant ?

Homme
Femme
Aucune préférence

Spécifications ou particularités :


*Veuillez prendre note que le choix de l’intervenant dépend des disponibilités, du lieu de consultation et des spécialisations en lien avec votre motif de consultation. Nous prendrons contact avec vous au besoin.

De quelle manière avez-vous entendu parler d’Impact Mauricie ?

Publicité
Collègue
Ressources humaines
Bureau de santé
Internet
Membre de votre famille
Autre : spécifier

Dans une perspective d’amélioration continue, j’autorise Impact Mauricie à me faire parvenir un formulaire d’évaluation des services reçus ?

Oui
Non

Par courriel : veuillez saisir votre adresse courriel
Je compléterai le formulaire directement en ligne : www.impactmauricie.com
     et je connais le mot de passe : Services

Par la poste à l’adresse ci-haut mentionnée :
Ou à l’adresse suivante :

no civique appartement rue

ville code postal pays

Je comprends que les informations mentionnées dans le présent formulaire demeurent confidentielles et qu’elles seront uniquement utilisées afin de procéder à mon ouverture de dossier dans le cadre de mon Programme d’aide aux employés et que cette procédure ne m’engage aucunement dans un processus thérapeutique.


J’accepte

 
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