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FICHE DE RENSEIGNEMENTS DU PROFESSIONNEL
Nom:
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Autres consignes: (doit-on laisser un message à une secrétaire ou boîte vocale, etc.):
Date de naissance:
(a/m/j)
Profession:
Numéro de permis:
Assurance:
Secteur de pratique/ type d’approche :
Champs d’intérêts ou expertises :
Assurance:
Clientèle:
enfants
adolescents
adultes
couples
familles
groupes
Date d’obtention du diplôme:
Heures d’ouverture des bureaux:
Bureaux accessibles aux fauteuils roulants:
oui
non
Consultation par «Skype»:
oui
non
par téléphone:
oui
non
Consultation en anglais:
oui
non
Autres langues :
Tarif au privé :
Tarif PAE :
Nombre d’années expérience PAE :
Je certifie que les renseignements ci-hauts mentionnés sont exacts.
Signature :
Date :
Orientations:
Cognitive / behaviorale*
Psychodynamique / analytique
Existentielle / humaniste
Systémique / interactionnelle
Sociale / communautaire
Langues pour les consultations:
Français
Anglais
Autres:
Langage des signes
Clientèles:
Enfants (0-11 ans)*
Adolescents (12-18 ans)*
Adultes (19-59 ans)
Personnes âgées (60 ans et +)
Organismes / entreprises
Couples
Familles
Groupes
Champs de pratique:
Adaptation à l’école
Homosexualité
Troubles d’apprentissage
Adoption
Hypnose
Troubles de la personnalité
Alcoolisme / toxicomanie*
Intérêt / aptitude au travail
Troubles du langage
Aliénation mentale
Jeu pathologique
Troubles de développement
Anxiété, phobie, panique
Orientation scolaire
Trouble du sommeil
Atteinte neurologique
Orientation professionnelle
Troubles mentaux graves
Burnout
Problèmes relationnels
Troubles obsessifs-compulsifs
Climat de travail
Psychologie du sport
Troubles sexuels
Dangerosité
Psychosomatique
Victime d’actes criminels
Déficience intellectuelle
Relations amoureuses
Victime de sévice sexuels
Déficit d’attention
Santé psycho au travail
Vieillissement
Dépendance*
Sectes
Violence (auteurs)
Dépression
Sélection de personnel
Violence (victimes)
Dérogation scolaire
Séparation / divorce*
Violence psychologique
Deuil
Situation de crise*
Autres (précisez):
Diversité culturelle
Soins palliatifs
Douleur chronique
Spiritualité
Familles monoparentales
Stress post-traumatique*
Garde d’enfants
Suicide
Gestion du stress
Transition de carrière
Habileté de gestion
Transsexualité
Handicaps / maladies
Troubles alimentaires
Formations spécialisées et autres compétences: (indiquez vos autres diplômes ou expériences)
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