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FICHE DE RENSEIGNEMENTS DU PROFESSIONNEL

Nom:

Courriel:

Adresse (bureau):


Téléphone (bureau):

Adresse (bureau) :


Téléphone (bureau):

Adresse (bureau):


Téléphone (bureau):

Autres consignes: (doit-on laisser un message à une secrétaire ou boîte vocale, etc.):

Date de naissance: (a/m/j)

Profession:

Numéro de permis:

Assurance:

Secteur de pratique/ type d’approche :

Champs d’intérêts ou expertises :


Assurance:

Clientèle:
enfants
adolescents
adultes
couples
familles
groupes

Date d’obtention du diplôme:

Heures d’ouverture des bureaux:

Bureaux accessibles aux fauteuils roulants:
oui
non


Consultation par «Skype»:
oui
non

par téléphone:
oui
non

Consultation en anglais:

oui
non

Autres langues :

Tarif au privé :

Tarif PAE :

Nombre d’années expérience PAE :


Je certifie que les renseignements ci-hauts mentionnés sont exacts.

Signature :

Date :

Orientations:

Cognitive / behaviorale*

Psychodynamique / analytique

Existentielle / humaniste

Systémique / interactionnelle

Sociale / communautaire

Langues pour les consultations:

Français

Anglais

Autres:

Langage des signes

Clientèles:

Enfants (0-11 ans)*

Adolescents (12-18 ans)*

Adultes (19-59 ans)

Personnes âgées (60 ans et +)

Organismes / entreprises

Couples

Familles

Groupes

Champs de pratique:

 
Adaptation à l’école Homosexualité Troubles d’apprentissage
Adoption Hypnose Troubles de la personnalité
Alcoolisme /      toxicomanie* Intérêt / aptitude au       travail Troubles du langage
Aliénation mentale Jeu pathologique Troubles de développement
Anxiété, phobie,      panique Orientation scolaire Trouble du sommeil
Atteinte      neurologique Orientation      professionnelle Troubles mentaux graves
Burnout Problèmes      relationnels Troubles obsessifs-compulsifs
Climat de travail Psychologie du sport Troubles sexuels
Dangerosité Psychosomatique Victime d’actes criminels
Déficience      intellectuelle Relations amoureuses Victime de sévice sexuels
Déficit d’attention Santé psycho au travail Vieillissement
Dépendance* Sectes Violence (auteurs)
Dépression Sélection de personnel Violence (victimes)
Dérogation scolaire Séparation /      divorce* Violence psychologique
Deuil Situation de crise* Autres (précisez):
Diversité culturelle Soins palliatifs
Douleur chronique Spiritualité
Familles      monoparentales Stress      post-traumatique*
Garde d’enfants Suicide
Gestion du stress Transition de carrière
Habileté de gestion Transsexualité
Handicaps /      maladies Troubles alimentaires

Formations spécialisées et autres compétences: (indiquez vos autres diplômes ou expériences)





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